Вступ
Міністерство охорони здоров’я оприлюднило на власному сайті в розділі “громадського обговорення” проєкт закону “Про самоврядування медичних професій в Україні”. Аналіз тексту вказує, що МОЗ пропонує запровадити правове регулювання медичної та фармацевтичної діяльності в Україні через визначення системи, засад, гарантій, принципів професійного самоврядування медичних професій та повноважень органів професійного самоврядування медичних професій в Україні.
Однак, за своїм змістом та суттю даний законопроект є фактично копією відхиленого Верховною Радою України у вересні 2020 року законопроекту № 2445-д від 03.07.2020, внесеного групою народних депутатів
Центр протидії корупції проаналізував зміст законопроєкту на предмет корупційних ризиків. Експерти організації дійшли висновку, що в законопроєкті залишаються ключові ризики, що стали причиною його відхилення у 2020 році, а також додаються нові ризики.
Головним зауваженням до законопроєкту є те, що впровадження професійного самоврядування в медичних професіях має стати невід’ємною частиною системної медичної реформи. На сьогоднішній день систему прозорого фінансування і ціноутворення на медичні послуги ще не запроваджено, а важливі кроки для таких змін фактично зупинені. Останнє є передумовою для створення гарантій незалежності лікарів як фінансової, так і професійної, а також захищеності пацієнтів. Без останнього і в запропонованому МОЗ вигляді впровадження професійного самоврядування медичних професій може фактично запровадити ручне регулювання у питаннях доступу до медичної професії та може стати викликом, який лише ускладнить подальші системі зміни в галузі охорони здоров’я.
Резюме ключових ризиків та недоліків проєкту:
- Дисбаланс між широкими повноваженнями Палат (організацій медичного самоврядування) (зокрема – нечітке визначення підстав притягнення до відповідальності медичних та фармацевтичних працівників) та відсутністю належного контролю за їх діяльністю з боку державних органів чи суспільства;
- Відсутність чітких процедур формування (створення) як самих Палат, так і їх органів, призначення та визначення обсягу відповідальності їх посадових осіб;
- Відсутність обмежень щодо визначення розміру професійного збору;
Занадто короткий строк для переходу усій медичній системі на новий формат діяльності (всього рік з моменту початку функціонування реєстрів для отримання діючим працівникам відповідних свідоцтв, які дозволять продовжити роботу).
Проект Закону також не містить:
– чітких вимог для отримання свідоцтва на право зайняття лікарською та фармацевтичною діяльністю;
– чіткого визначення уповноваженого органу з видачі такого свідоцтва, терміни розгляду та прийняття рішення;
– вичерпного переліку підстав для відмови у видачі такого свідоцтва, який не допускає подвійного трактування таких підстав;
– взагалі не згадується про те – чи є така послуга платною чи безоплатною.
Більше того, в частині видачі свідоцтв про право на зайняття лікарською та фармацевтичною діяльністю даний законопроект взагалі створює додаткові перешкоди для початку відповідної діяльності. Ці перешкоди створюються як безпосередньо для медичних працівників, так і для бізнесу.
Законопроект зовсім не вирішує питання конфлікту з іншими нормативно-правовими актами, які наразі регулюють питання навчання, підтвердження та підвищення кваліфікації медичних працівників та надання їм права на зайняття відповідною діяльністю.
Вказані зауваження не можуть бути реалізовані шляхом редагування або процедури внесення поправок до законопроєкту і потребують системної зміни підходу та напрацювання нової редакції з паралельним втіленням і впровадженням системних змін щодо засад фінансування медичної галузі.
Окремо слід звернути Вашу увагу на те, що у вересні 2020 року Верховною Радою України вже було відхилено аналогічний, навіть більше – ідентичний, законопроект. Він мав реєстраційний номер 2445-Д.
Кількість статей в обох законопроектах є однаковою.
Більше того, із тридцяти двох статей законопроекту, оприлюдненого МОЗ, за своїм змістом повністю збігаються 23 статті з відповідними статтями відхиленого законопроекту № 2445-Д.
Решта статей мають незначні відмінності, більшість із яких погіршує проаналізований ГО “ЦПК” законопроект, по відношенню до відхиленого законопроекту № 2445-Д.
- Детальний аналіз виявлених корупціогенних факторів.Дисбаланс між широкими повноваженнями Палат (організацій медичного самоврядування) та відсутністю належного контролю за їх діяльністю з боку державних органів чи суспільства.
1.1. Так, зокрема, у статті 4 даного законопроекту встановлюється заборона на втручання держави та її органів у діяльність організацій професійного самоврядування медичних професій (частина 2).
У той же час, частиною третьої статті 4 пропонується досить суперечливе формулювання:
“Проекти нормативно-правових актів, які стосуються питань освіти, стандартів з охорони здоров’я, здійснення медичної та фармацевтичної діяльності, розглядаються органами виконавчої влади з урахуванням пропозицій відповідних організацій професійного самоврядування медичних професій”
Тобто, в такій редакції законопроекту без надання пропозицій (або письмового документу про відсутність таких пропозицій), фактично, МОЗ не зможе прийняти жоден НПА.
Більше того, формулювання “стосуються медичної та фармацевтичної діяльності” є досить розмитою і, формально, може стосуватися усього спектру діяльності МОЗ.
А навіть в разі прийняття такого НПА Міністерством без пропозицій організацій професійного самоврядування буде підставою оскарження такого наказу в судовому порядку.
1.2. У статті шостій законопроекту пропонується встановити, що право на здійснення медичної та фармацевтичної діяльності мають особи, які включені до Реєстру представників медичних професій та мають діюче свідоцтво про право на здійснення діяльності в сфері охорони здоров’я (ч. 1).
У свою чергу, рішення про надання права здійснювати медичну та фармацевтичну діяльність приймається організацією професійного самоврядування медичних професій на підставі поданих документів про освіту (частина 3).
Головна проблема – нічим не обмежена дискреційність повноважень організацій професійного самоврядування медичних професій.
Тобто, подаючи до відповідного органу самоврядування свої документи про освіту, працівники медичних професій нічим не застраховані від свавільного рішення про відмову їм у видачі відповідного свідоцтва – як наслідок – втрати ними роботи.
На нашу думку, у статті шостій криється чи не основний корупційний ризик цього законопроекту.
Ми вважаємо, що такі положення закону дадуть змогу, фактично, вимагати з працівників медичної та фармацевтичної сфери грошові кошти за “позитивне” рішення щодо видачі свідоцтва про право на здійснення діяльності в сфері охорони здоров’я.
Більше того, сам по собі принцип “надбудови” у вигляді обов’язку отримувати такі свідоцтва є, як мінімум, нелогічним і зайвим. Навіщо отримувати “папірець на інший папірець”?
Наразі існує колосальний обсяг законодавства, яким врегульовано питання права на зайняття лікарською та фармацевтичною діяльністю.
Так, наприклад, відповідно до ст. 35-1 Закону України “Основи законодавства України про охорону здоров’я” Первинну медичну допомогу надають лікарі загальної практики – сімейні лікарі, лікарі інших спеціальностей, визначених центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я, та інші медичні працівники, які працюють під їх керівництвом.
Статтею 35-2 цього ж закону, зокрема передбачено, що Лікуючим лікарем з надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги є лікар закладу охорони здоров’я, де надається така допомога, або лікар, що провадить господарську діяльність з медичної практики як фізична особа – підприємець, які отримали підготовку за відповідною спеціальністю (крім спеціальності “загальна практика – сімейна медицина”).
У закладах охорони здоров’я з метою забезпечення освітнього процесу вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу можуть надавати науково-педагогічні працівники закладів вищої (післядипломної) освіти, які здійснюють підготовку кадрів у сфері охорони здоров’я, за умови, що вони мають сертифікат лікаря-спеціаліста та отримали погодження керівника закладу охорони здоров’я на надання медичної допомоги пацієнту. Такі науково-педагогічні працівники також можуть бути лікуючим лікарем з надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги.
Стосовно фармацевтів проєкт конфліктує зі статтею 15 Закону України «Про лікарські засоби», де зазначено, що МОЗ атестує провізорів і фармацевтів.
І це не повний перелік розбіжностей та суперечностей.
Прикінцевими положеннями до цього законопроекту ці розбіжності/конфлікти не усуваються. Запропоновані у законопроекті доповнення до статті 74 Закону України “Основи законодавства України про охорону здоров’я” цю проблему не вирішують.
Законопроект взагалі не містить строків прийняття рішення про видачу свідоцтва, критеріїв прийняття рішення про видачу/рішення про відмову не має. Також не зазначено в законі про те, чи ця дія є платною/безоплатною.
1.3. Статтею 14 даного законопроекту пропонується визначити повноваження (функції) Палат медичних професій.
Дана стаття містить пункт 10, сформульований наступним чином:
“вносить пропозиції та погоджує проекти нормативно-правових актів центрального органу виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізацію державної політики у сфері охорони здоров’я:”
Це також доводить тезу про дисбаланс між повноваженнями Палат та відсутністю належного контролю за їх діяльністю.
Більше того, таким пунктом повноважень пропонується, фактично, прирівняти Палати медичних професій до рівня МОЗ.
За певних обставин (наприклад, незгоди з певними положеннями та/або намагання “протягнути” необхідні для себе зміни), не надавши погодження того чи іншого НПА, Палати медичних професій можуть у певних сферах заблокувати роботу МОЗ.
Надання права щодо внесення пропозицій – так, це допустимо, але це вже зазначено у пункті сьомому цієї ж статті законопроекту.
1.4. У статті 27 законопроекту однією з підстав для притягнення представника медичної професії до професійної дисциплінарної відповідальності (пункт третій) пропонується визначити невиконання рішень органів професійного самоврядування медичних професій, що стосуються професійної діяльності
Даний пункт вимагає ґрунтовної дискусії, оскільки може бути використаний, як «важіль» тиску на медичних працівників: орган самоврядування ухвалив певне рішення, яке очевидно не може бути виконане тою чи іншою особою, а потім – за невиконання свого ж рішення позбавлять цю особу права займатися медичною чи фармацевтичною діяльністю.
1.5. Стаття під номером 15 у даному законопроекті відсутня взагалі.
У свою чергу, у відхиленому законопроекті 2445-Д стаття 15 називалася “Взаємодія палат та держави”.
У ній, зокрема, зазначалося, що Уповноважений центральний орган виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізацію державної політики у сфері охорони здоров’я, може оскаржити в суді рішення органів Палати у разі невідповідності їх законодавству України.
Проте, у даному законопроекті після статті 14 слідує одразу стаття 16.
Наведені вище основні положення опублікованого на сайті МОЗ законопроекту наочно демонструють дисбаланс між широкими повноваженнями організацій медичного самоврядування, у тому числі – нічим не обмежену дискрецію таких повноважень, та відсутністю належного контролю за їх діяльністю з боку державних органів, більше того – прямою забороною в законі втручання державних органів у діяльність організацій медичного самоврядування і виключенням можливості МОЗ оскаржувати в суді рішення цих організацій.
2. Відсутність чітких процедур формування (створення) як самих Палат, так і їх органів, призначення та визначення обсягу відповідальності їх посадових осіб.
2.1. Взагалі, законопроект не містить жодної згадки про процедуру безпосереднього створення Палат.
Єдина інформація щодо порядку їх створення, яку ми маємо – це пункти 4-8 Перехідних положень.
Так, пунктом 4 Перехідних положень передбачено, що Палати створюються на підставі рішення установчих Загальних зборів представників медичних професій.
Пункти 5-й та 7-й встановлюють строки для проведення таких зборів.
Проте, абзац восьмий пункту восьмого Перехідних положень є відсилочним, при чому, не на НПА, а на рішення робочої групи, яка своїм рішенням затвердить Порядок проведення установчих Загальних зборів.
До порядку формування та складу такої робочої групи також дуже багато питань – фактично, більшість голосів (10 із 19) у ній матимуть представники громадських формувань професіоналів у відповідній галузі.
Єдина згадка про проведення установчих Загальних зборів у Перехідних положеннях – це те, що ці збори мають бути проведені дистанційно (абзац 7 п. 8).
З метою запобігання зловживанням саме під час створення безпосередньо в Законі, а не у порядку, який буде підписаний формальною більшістю голосів тимчасово сформованої робочої групи.
Такий порядок обов’язково має містити:
– мінімальну необхідну кількість учасників (кворум);
– чіткий механізм обрання делегатів (учасників) зборів (принцип рівного представництва);
– повний перелік строків усіх стадій підготовки та проведення таких зборів (як оголошення про їх проведення, реєстрація делегатів, ознайомлення з порядком денним, подання пропозицій до нього і т.і.);
– обрання головуючого, заступника та секретаря;
– механізм прийняття рішень.
Даний законопроект жодного із наведених вище елементів не містить, а оскільки немає порядку формування Палат – неможливо буде і притягнути до відповідальності осіб за зловживання/порушення під час створення Палат.
2.2. Що стосується безпосередньо повноважень посадових осіб органів Палат – даний законопроект містить лише загальні положення щодо розподілу функцій та обов’язків між цими органами.
Проте, він не містить абсолютно жодних санкцій за невиконання/неналежне виконання посадовими особами цих органів покладених на них обов’язків.
Більше того – законопроект навіть не містить конкретних строків виконання більшості із цих обов’язків, зокрема, щодо прийняття рішення про видачу свідоцтва.
Два виключення із попереднього твердження:
- строк розгляду петицій – 10 днів (ч. 3 ст. 18);
- розгляд апеляційним комітетом апеляції у дисциплінарному провадженні – 30 днів (ч. 3 ст. 32).
Відсутність чітко регламентованих строків виконання основних завдань посадовими особами органів самоврядування медичних професій та санкцій за їх порушення є ризиком зловживання своїми правами та повноваженнями такими посадовими особами.
3. Відсутність обмежень щодо визначення розміру професійного збору.
У даному законопроекті повноваження щодо визначення розміру професійного збору пропонується віднести до повноважень Загальних зборів представників медичних професій (п. 6 ч. 4 ст. 17)
Проте, на нашу думку, ризикованим те, що і в даному законі немає жодної прив’язки (обмеження) щодо розміру цього професійного збору.
Так, наприклад, Закон України “Про адвокатуру та адвокатську діяльність” також дозволяє з’їзду адвокатів щорічно визначати розмір внесків адвокатів (аналог пропонованого професійного збору)
Разом з тим, саме в законі про адвокатуру міститься обмеження щодо розмірів таких внесків:
Розмір щорічних внесків адвокатів на забезпечення реалізації адвокатського самоврядування визначається з урахуванням потреби покриття витрат на забезпечення діяльності рад адвокатів регіонів, Ради адвокатів України, Вищої ревізійної комісії адвокатури та ведення Єдиного реєстру адвокатів України та не може перевищувати прожиткового мінімуму для працездатних осіб, встановленого станом на 1 січня відповідного календарного року (абз. 2 ч. 2 ст. 58).
На практиці розмір даного платежу затверджується по верхній межі, дозволеній законом.
Наведене свідчить, що на практиці органи професійного самоврядування не виходять зі своїх реальних потреб у фінансуванні, а просто збирають максимальну суму внесків, які тільки можуть зібрати.
Тому, щоб хоч якось захистити працівників медичних та фармацевтичних професій, саме на законодавчому рівні має бути закріплене певне обмеження.
Скоріше за все, дане обмеження можна прив’язати до прожиткового мінімуму, але необхідно ще врахувати середню заробітну плату в медичній сфері, особливо молодшого медичного персоналу.
Тому, на нашу думку, навіть обмеження в 1 ПМ на рік є надто високим у даному випадку.
4. Пунктом 12 Перехідних положень пропонується дозволити медичним та фармацевтичним працівникам здійснювати свою діяльність без відповідних свідоцтв протягом одного року з дня публікації оголошення про початок роботи відповідного реєстру.
Один рік є занадто коротким строком для переходу усій медичній системі на новий формат діяльності.
Характерний приклад – адвокатська монополія.
В Україні адвокатську монополію було запроваджено у 2016 р. ухваленням змін до ст. 131-2 Конституції України. Тоді прийнятий законопроект №3524 пройшов широке обговорення із залученням представників різних політичних сил, громадськості, вітчизняних і міжнародних експертів та отримав схвальну оцінку Венеціанської комісії, що засвідчено висновком, в якому зазначається, що «остання версія змін до Конституції України, підготовлена робочою групою Конституційної Комісії з питань правосуддя, є дуже позитивною і добре підготовленою та заслуговує повної підтримки».
Введення виключного права адвокатів на представництво в судах передбачало чотири етапи: 2017 р. – у судах касаційної інстанції; 2018 р. у судах апеляційної інстанції; 2019 р. – судах першої інстанції; 2020 р. – судах державних органів та органів місцевого самоврядування.
При цьому, черги на здачу іспиту з метою отримання свідоцтва в обласних радах адвокатів були від півроку до року.
Ради і кваліфкомісії не справлялися із навантаженням.
У свою чергу, Станом на 1 вересня 2021 року в Єдиному реєстрі адвокатів України зареєстровано 61 802 адвоката. З них – 45 659 реально діючих. Про це розповів заступник Голови НААУ, РАУ Валентин Гвоздій, повідомила прес-служба НААУ.
Натомість, за даними порталу «Слово і діло» на травень 2021 року в Україні тільки лікарів 147,5 тисяч.
Також, за даними веб-порталу “medosvita.info/” В електронній системі охорони здоров’я станом на 1 лютого 2021 р. зареєстровано 272 264 лікарів та медичного персоналу. З них:
– лікарів первинної ланки — 23 980;
– лікарів спеціалізованої медичної допомоги — 97 668;
– молодшого медичного персоналу — 153 251.
Щодо стоматологів:
За даними ДЗ «Центр медичної статистики Міністерства охорони здоров’я України» станом на 2016 рік у нашій державі (не враховуючи АР Крим та м. Севастополь) працювало 26 333 лікаря стоматологічного профілю. У закладах системи МОЗ України налічувалось 18 857 спеціалістів, в інших міністерствах та відомствах – 788. У приватному секторі надають стоматологічні послуги 6688 стоматологів.
Щодо фармацевтів:
За даними синдикативної бази даних Axioma, станом на 01.01.2016 р. аптечна мережа (без АТО та Криму) налічує 19 794 аптечних заклади, з них 15 373 аптеки, 4421 аптечний пункт.
Кількість працюючих фармацевтичних фахівців становить 48 200 осіб, з них 56% провізорів — 26 992 особи, 44% фармацевтів — 21 208 осіб
Тобто, приблизна загальна кількість працівників медичних та фармацевтичних професій складає 350 000 осіб. З такою кількістю працівників необхідно буде видавати по тисячі свідоцтв в день (ухвалювати відповідні рішення, перевіряти документи про освіту).
Тому, постає дуже логічне питання:
З яких розрахунків виходили автори законопроекту, вважаючи, що новоствореним органам (особливо палатам лікарів спеціалістів та медичних спеціалістів) вистачить року, щоб видати свідоцтва усім діючим працівникам медичних професій?
Більше того, якщо припустити, що професійний збір становитиме один прожитковий мінімум, тоді обсяг грошових коштів, які будуть щорічно отримувати п’ять палат приблизно дорівнює 700 млн. грн.